文：許秀雯律師（台灣伴侶權益推動聯盟創會理事長），2021年6月15日

 

LGBTI+醫療權利

 

在以「男女性別二分」及「異性戀」、「順性別」為主流的社會中，無論是法律、醫療或其他社會制度與文化，往往預設每個人是「非男即女」的順性別與異性戀，而看不見女同性戀(Lesbian)、男同性戀 (Gay)、雙性戀(Bisexual)、跨性別(Transgender)、雙性人（Intersex，或稱間性人/陰陽人）、酷兒(Queer)及其他多元性別(Sexually and Gender Diverse People) 的存在。這種單一化的視野，往往忽視差異，高度影響社會資源分配方式，以及更根本地，決定了人與人如何相互對待的問題。

 

本文檢視相關多元性別醫療議題現況與進展，邀請醫護人員一起思考如何打造更為友善的軟硬體醫療環境。

 

概論：無歧視原則

 

醫師倫理規範第九條明定醫師不以宗教、性別...等影響對病人的服務。是以，在醫療的專業倫理上，醫療服務的提供自不應歧視多元性別。然而，要做到「無歧視」，需要的不是「無視差異」，而是「看見差異」，並且能有足夠的認知來理解與回應這些差異。

 

多元性別，是疾病還是差異？與時俱進提升知能，認識「正常」的多樣性

 

在知識與時俱進的累積與辯證過程中，有關甚麼是疾病/障礙，甚麼是正常/健康，界線往往不斷位移，使得觀念與實踐都有所變化。在過去數十年間， 國際上無論是醫療或法律領域在看待/對待同性戀、雙性人與跨性別的議題上，有了相當顯著的翻轉與改變。

 

同性戀

 

在1973年時美國精神醫學會就將同性戀去病化了，世界衛生組織（WHO）在1990年5月17日正式把同性戀從疾病列表刪除（後來每年的5月17日被定為「國際不再恐同日」），因此，如果有一種「療法」宣稱其可以治療同性戀，那無異於是說它可以治療一種「不存在的疾病」，我國衛福部亦於2018年發布函釋〔註1〕，明確禁止進行所謂「性傾向迴(扭)轉治療」。

 

同性戀不但早已去病化，在許多過去曾有處罰「非自然性行為」（如肛交）的地區亦已除罪化，甚至，在平等公民權的爭取與實現上有了耀眼的進展，尤其在過去20年間（2001-2021），迄今已有大約三十個國家通過同婚，台灣作為亞洲第一，也在其中！

 

雙性人

 

過往如果兒童是雙性人或者性別不明，父母和醫療機構往往會早早就決定為孩子進行「性別矯正手術」，然而近年來，無論是聯合國或我國衛福部都開始呼籲除非有健康上的必要(例如癌化風險)，否則不要為雙性人兒童動不必要的性別手術〔註2〕，2020年美國芝加哥知名兒童醫院Ann & Robert H. Lurie Children’s Hospital 為過往執行雙性兒童矯正手術道歉，院方表示「只是為了去符合典型的男、女性器官而對雙性人兒童動矯正手術，是具傷害性且錯誤的，這傷害了許多雙性人，我們對此感到非常抱歉。」目前世界上更已有超過十個以上國家在官方身分證件上，除了男與女之外，開放第三種以上的性別標示(包括X性別標示、針對雙性人的性別標示，或者允許性別欄空白不標示等不一而足的作法)，目前台灣的入境表格性別欄，在男與女之外，亦允許旅客選擇「其他」，稱得上是一種「國際接軌」。

 

跨性別

 

WHO於2019年5月25日表決通過更新版ICD-11，正式把跨性別自國際疾病分類表中除名（更新版ICD-11將於2022年1月1日正式上路），讓跨性別正式去病化，而過往許多國家要求跨性別者若要變更身分證件性別必須要進行藥物治療、外科手術或絕育手術，如今也有了大幅改變，調查顯示〔註3〕，截至西元2020年，歐洲與中亞諸國共54個國家中，有41個國家在法律上或行政上有變更法律性別之程序，於此41個國家中，有27個國家不以強制性手術干預為要件，有28個國家不以絕育為要件，其中包括歐洲主要國家例如德國、英國、法國、奧地利、比利時、丹麥、荷蘭、挪威、葡萄牙等；而在北美洲，美國聯邦政府、加拿大聯邦政府就聯邦層級之身分證明文件（例如護照），亦均不以手術作為變更性別之要件，南美的阿根廷更僅以當事人提出自我宣稱作為變更的條件（此即所謂「自由換證」或「自主決定」原則）。

 

我國雖於十多年前即有廢除強制手術的倡議，不過迄今實務上仍以提出兩張精神科醫師證明以及完成性腺手術切除證明作為跨性別換證的要件，換言之，即使醫學上已知跨性別並非疾病，且「性別認同並非由性別特徵來決定」，但我國跨性別換證制度卻還未能跟上腳步，有待未來持續努力。

 

區分疾病與病人，避免性傾向或疾病污名（如HIV/AIDS等）之就醫歧視

 

雖然我國尚無一部「整合型」的反歧視法（平等法），不過台灣在不同的重要領域已有反歧視的立法規定，例如醫療、就業、教育的法律都有明文禁止對於多元性別的歧視，或者禁止基於身體健康狀況而來的歧視，例如針對HIV感染者，在「人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例」第4條明定：感染者之人格與合法權益應受尊重及保障，不得予以歧視，拒絕其就學、就醫、就業、安養、居住或予其他不公平之待遇，相關權益保障辦法，由中央主管機關會商中央各目的事業主管機關訂定之。

 

從而，一個醫療院所當然不能因為一個人是HIV感染者就拒絕對其救助或者給予歧視性的對待，但據瞭解，實務上許多感染者曾有遭拒診或不友善對待的經驗，甚至，2019年曾有一案例被披露：牙醫師在看診的過程中問男性病人是否是同志，病人以為醫生這樣問的目的可能是為了判斷病情或者協助其醫療，沒想到後來發現，牙醫師之所以這麼問，是因為他認為如果性傾向與「一般人」不同的話，相關的器械就要多消毒5分鐘！

 

然而，在醫療的消毒標準程序中，該做的本來就要做，該預防的也不只是HIV，實在不應依據性傾向決定如果是同志的話就要多消毒5分鐘，何況這也涉及將男同志都直接視為HIV感染者，將疾病與性傾向直接做連結，如此顯然會導致醫病關係十分緊張，非異性戀的病人也當然會覺得受到歧視性對待。

 

如何跳脫社會偏見與污名的負面影響，妥善把關「對於疾病/風險應有的專業處理」，及實踐「對於病人的合理對待」，顯然會是維護醫療服務品質，建立友善醫療環境的關鍵。而這一切，均有賴於願意保持謙遜、開放、自我反省的心胸，並與時俱進地增進自身對多元性別議題的專業知能。

 

我的醫療，誰來決定？

 

司法院釋字第七四八號解釋施行法(俗稱同婚專法)雖已於2019年5月24日上路開放登記，不過，實務上仍然有若干同性伴侶無法結婚（部分人是因為社會壓力無法出櫃結婚，或是某些跨國同性伴侶，目前囿於我國尚缺乏完整配套導致無法登記結婚），那沒有結婚的同志能不能為伴侶簽署手術同意書呢？

 

答案是可以的，請詳見下述不同層次與面向的法律分析。

 

醫療法上的「關係人」

 

簡單來說，同性非婚伴侶有權簽署手術同意書，且不論其是否有在戶政做過「同性伴侶註記」，只要清醒的病患告知醫護這是其伴侶，或有一定客觀事證足以說明兩人的伴侶關係，就可以簽署，這是因為醫療法明定「關係人」可以簽署手術同意書，而根據衛福部的解釋，「關係人」包括異性或同性同居人、摯友，也就是說「關係人」的認定不分性別。〔註4〕

 

醫療法第63條第1項規定「醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書，始得為之。」同條第2項規定「同意書之簽具，病人為未成年人或無法親自簽具者，得由其法定代理人、配偶、親屬或關係人簽具。」

 

醫療法第64條關於侵入性檢查或治療的說明義務以及同意書的簽署，有相同於醫療法第63條的規定，醫療法第 65條第1項也規定「醫療機構對採取之組織檢體或手術切取之器官，應送請病理檢查，並將結果告知病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人。」有關病歷資料的複製提供同意權，醫療法第74條「醫院、診所診治病人時，得依需要，並經病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人之同意，商洽病人原診治之醫院、診所，提供病歷複製本或病歷摘要及各種檢查報告資料。原診治之醫院、診所不得拒絕；其所需費用，由病人負擔。」

 

簡言之，在手術、麻醉、侵入性檢查或治療等特定重大醫療行為的決定、同意書簽署，乃至病情說明、檢查結果、病歷調閱及複製提供同意權等資訊知情權，醫療法均預設病人的「配偶」、「親屬」或「關係人」是病人不能自主作成決定時的代理人。

 

已登記同婚者即為上述法條所稱「配偶」，此點並無疑義，但因故沒有(尚未)登記結婚的同性伴侶亦得以「關係人」身分參與醫療決定並依法擔任代理人。 

 

在同婚尚未法制化之前，主管機關即已肯認同性伴侶是醫療法上前述條文所稱「關係人」，但過去在第一線的醫療現場，有不少醫療院所並未能遵照上述主管機關見解行事，採取優先（甚至堅持）由具有血緣關係的親屬簽署同意書的做法，因此如果病人原生家庭的親屬有不同意見，醫療院所往往也會因為擔心爭議，或基於「多一事不如少一事」的心態，而讓原生家庭家人擁有較大的決定權。然而，若醫療院所採取這種做法，外觀上雖看似也有盡到法定義務，實際上卻極可能與「友善同志」的理念背道而馳，從而有必要調整觀念。

 

安寧緩和醫療條例

 

安寧緩和醫療是指為減輕或免除「末期病人」之生理、心理及靈性痛苦，施予緩解性、支持性之醫療照護，以增進其生活品質。所謂「末期病人」，則指罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，且有醫學上之證據，近期內病程進行至死亡已不可避免者。

 

在末期病人已經失去意識的情況下，若要放棄急救，在沒有預立醫療委任同意書即沒有代理人的情況下，那第一順位決定人將會是配偶與成年子女、父母等。安寧緩和醫療條例第7條規定不施行心肺復甦術或維生醫療的決定，如末期病人無簽署相關意願書且意識昏迷或無法清楚表達意願時，由其「最近親屬」出具同意書代替之，所謂「最近親屬」之範圍如下：

 

「一、配偶。

二、成年子女、孫子女。

三、父母。

四、兄弟姐妹。

五、祖父母。

六、曾祖父母、曾孫子女或三親等旁系血親。

七、一親等直系姻親。」

 

在這一項規定中，法律只允許配偶及其他上述法定親屬參與作成決定，沒有醫療法所稱「關係人」參與餘地，非婚伴侶因而無法藉由「關係人」身分參與安寧緩和醫療決定。因此，除非病患於意識清醒時已依安寧緩和醫療條例規定預立其非婚同性伴侶為醫療委任代理人，否則非婚同性伴侶將被完全排除在外。

 

病人自主權利法

 

病人自主權利法已於2019年初上路施行，本法比安寧緩和醫療條例適用範圍更廣，包括末期病人、不可逆轉之昏迷、永久植物人、極重度失智以及其他經主管機關公告的類型病人均得適用。本法立意良善，不過仍有一些地方，值得進一步商榷。

 

例如其第10條第2項規定：「下列之人，除意願人之繼承人外，不得為醫療委任代理人：一、意願人之受遺贈人、二、意願人遺體或器官指定之受贈人、三、其他因意願人死亡而獲得利益之人。」

 

按該規定，病人可在有意識時簽署書面指定醫療委任代理人未來得代其做一些重大醫療決定，但這個代理人不可以是「意願人」（也就是病人）之「受遺贈人」或「其他因意願人死亡而獲得利益之人」來擔任，除非這個代理人是意願人的「繼承人」，例如配偶或子女。

 

此條文文字看似性別中立，但對於尚有出櫃困難以致無法結婚，或者還無法做結婚登記的跨國同志伴侶來說，是相當不利的規定，等於強迫其在「醫療委任代理人」與「財產權利」之間僅能擇一。

 

當初條文如此設計固然應是考慮到「道德風險」，不過系統性假設「非婚伴侶」的道德風險一定比「配偶」高或一廂情願地認定「配偶」就絕對不會有道德風險，恐怕都是欠缺實證基礎的偏見，期待未來有機會可以更為精緻化地修正此部分立法設計，以真正回歸當事人自主原則，並平衡保障多元性別及所有非婚伴侶權益。

 

此外，病人自主權利法還規定了要指定醫療委任代理人，必須先經在醫院進行「預立醫療照護諮商」程序，此指的是病人與醫療服務提供者、親屬或其他相關人士所進行之溝通過程，商討當病人處於特定臨床條件、意識昏迷或無法清楚表達意願時，對病人應提供之適當照護方式以及病人得接受或拒絕之維持生命治療與人工營養及流體餵養，按規定「意願人、二親等內之親屬至少一人及醫療委任代理人應參與預立醫療照護諮商」。

 

因此如果一位同志因為社會壓力而還沒有向原生家庭出櫃，又或者因性傾向因素不見容於家庭，早已與家人失去連繫，那麼要其去找一位二等親內親屬來和醫療委任代理人（有可能是其親密伴侶）共同參與諮商，有可能會有困難。如當事人有此類社會性因素，以致無法讓二等親內之親屬參加程序的話，該怎麼處理呢？實務上採取有彈性之作法，只要當事人簽具聲明書提出二親等內親屬事實上無法出席或無法參與之書面說明，仍然可以進行。〔註5〕

 

友善多元性別醫療小撇步

 

要建構友善多元性別的醫療環境，需要的不僅是法律制度與國家政策與時俱進的改革，還需要第一線醫護人員在執行職務過程，始終秉持醫療服務無歧視之基本原則，培養自身對於多元性別議題的敏感度，以及對於多元性別的認知，把多元性別視為共同構成社會的一份子，而非「他者」，在可能的範圍內，採取更為體貼其社會處境措施，以更大程度維護多元性別病患權益，給予多元性別病患及其伴侶協助。

實務上，我們注意到仍有許多醫療院所會因為陪病者不是病人的配偶、父母、子女等法律上的親屬，所以不對其進行病情解釋，或不同意其代病人簽署手術或檢查同意書，簡要整理提醒如下幾點：

 

探病（視）權

 

有關進入加護病房探望的部分， 目前並沒有任何法令限制非婚同性伴侶進入加護病房探病。然而在醫療實務上，醫療院所的加護病房為了感染控制所需，會有探視時間及（或）探視人員的人數限制，此時，若病人親屬不承認、不接受同志伴侶關係，有可能發生原生家庭家人阻撓同志伴侶前往探視之情形。

建議醫護人員，如病人能表達意願，可以詢問病人意願，然後告知病人親屬病人本身希望伴侶探視的意願，要求親屬尊重病人意願。如病人已無法表達意願，醫護人員可以試著在同志伴侶與病人親屬間居中協調，如協調不成， 可以考慮安排在表定的探視時間外放行。

 

簽署手術、麻醉、侵入性檢查或治療同意書

 

前已詳述，「關係人」有權簽署相關書面之依據，於此特別補充說明的是，醫療法第63條、第64條等相關規定所列「法定代理人、配偶、親屬或關係人」，並非優先劣後順序，事實上只要醫療機構依法向上述任一種身分之人進行說明並取得簽署書面，都算是盡到法定義務的證明，（非婚）同性伴侶作為關係人在醫療法上開範圍內，其法定地位不應解釋為劣後於其他身分之人。

 

此外，由於目前大環境未必處處友善，多元性別仍面臨許多社會壓力與歧視，因此有可能同志伴侶在醫護人員詢問與病人關係之時並未明白表示是愛侶關係，此際，醫療人員應理解多元性別有可能有出櫃壓力，因此處理的重點絕對不是強逼其出櫃，而是要認知和理解到，即使不是同志伴侶關係，而是具有同居關係或是非同居的「摯友」，也是醫療法上的「關係人」，有權參與醫療決策。

 

遇有家人間與親密伴侶意見衝突之情形，建議應以病患最佳利益及盡可能透過「醫病共享決策」模式，來思考處理相關事宜。不應僅側重家庭權威者的意見，而應均衡納入利害關係人意見，此有賴醫療人員有意識之推動與執行，才可能有效化解衝突並建立具有民主協商特色之醫療文化。

 

指定醫療委任代理人

 

我們觀察到，實務上一般人未必知曉安寧緩和醫療條例及病人自主權利法有醫療委任代理人制度，或即使知悉但並未預立醫療委任代理人。

 

由於許多病人的非婚伴侶往往是最瞭解其意願與狀況的人，反之病人與原生家庭親屬間則未必都有很緊密的關係，因此，如依據具體情形判斷有必要，宜斟酌情形提醒告知病患（或其伴侶）可以考慮是否預立醫療委任代理人。

 

「同理心」是一切友善對待的基礎

 

醫療服務若要真正做到「友善多元性別」，要做的事情往往不只是去符合現行法的最低義務規定，而往往需要視情形，做得比法定義務更多一些，以因應多元性別當事人的需求。例如在與跨性別當事人互動時，應尊重當事人的性別認同，避免「性別錯稱」（Misgendering），換言之，應使用跨性別者所認同的性別稱謂（而非執著於只認「身分證性別」）來稱呼對方，避免造成困窘與傷害，並使當事人感受到安全與尊重。

 

在看見多元、追求平權、建立一個更溫暖的醫療環境的路上，相信我們每個人都有自己要學習的功課。而所謂平等，旨在處理各種「差異」，在各種性別、性傾向、性別認同的差異跟前，醫護人員究應如何做到將心比心？ 

 

不妨想一想，如果您就是病人本人或其伴侶，您自己希望如何被醫療體系對待呢？

 

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〔註1〕衛生福利部 2018.02.22. 衛部醫字第1071660970號函

 

〔註2〕衛生福利部未成年雙性人之醫療矯正手術共同性建議原則(2018.10.11衛部醫字第1071666098號)

一、衛生福利部為避免雙性或性別不明嬰兒與兒童過早接受非緊急和不可逆轉之性別手術，而產生不必要之傷害，特訂定本原則。

二、醫師遇需以醫療矯正手術始能改善雙性或性別不明之未成年者，應以病人最適健康利益做考量，並經由專業醫學、心理、社會評估，確認手術之必要性，才施予手術。

三、未成年雙性或性別不明者之醫療矯正手術時機建議原則：

(一)未滿十二歲：不宜執行，除經專業團隊評估有癌化或生理機能障礙情形。

(二)十二歲至十八歲未滿：有適應困難者，應經專業團隊評估後為之。

(三)滿十八歲：經專業團隊評估後始得執行。

四、前點所定專業團隊應設有染色體檢驗實驗室，團隊成員應包括:

(一)具兒童內分泌科、兒童外科、兒童泌尿科及兒童青少年精神科等專科醫師。

(二)具青少年衡鑑經驗之心理師。

 

〔註3〕歐洲暨中亞跨性別者各國權利指標列表（2020年版），資料來源: https://tgeu.org/wp-content/uploads/2020/05/index_TGEU2020.pdf?fbclid=IwAR12CXmt9cjfIgAWbPuRcR00KcetlJ62LRrxtS7NNuQkCVfc5moCDalVQ1o

 

〔註4〕依照衛生署（衛福部的前身）解釋所謂病人之「關係人」， 原則上係指與病人有特別密切關係之人，如同居人、摯友等；或依法令或契約關係，對病人負有保護義務之人，如監護人、少年保護官、學校教職員、肇事駕駛人、軍警消防人員等（參見民國93年10月22日行政院衛生署衛署醫字第0930218149號公告訂定發布「醫療機構施行手術及麻醉告知暨取得病人同意指導原則」） ，且2017/11/2衛生福利部公告修正手術同意書及麻醉同意書格式伴侶(不分性別)均有權簽署，即日生效(既有已印製格式僅可用至2018/4/30止)。

 

〔註5〕參見「提供預立醫療照護諮商之醫療機構管理辦法」第8條規定「意願人無二親等內親屬，或二親等內親屬因死亡、失蹤或具特殊事由無法參與預立醫療照護諮商時，應由意願人以書面提出無法參與之事由或檢具相關證明。」